Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

VADEMECUM (Иди со мной), 27 апреля 2026 г.

Партия солидарности. Как выполнить поставленную президентом задачу перевода здравоохранения на страховые принципы

39 просмотров

Тема «безбилетника в системе ОМС», регулярно обсуждаемая отраслевым сообществом, все чаще отражается в заявлениях российских политиков. Мэр Москвы Сергей Собянин не так давно публично озвучил статистику, согласно которой региональные бюджеты платят взносы ОМС за 10 млн неработающих жителей страны трудоспособного возраста, не имеющих ограничений по здоровью и не обращавшихся за социальной поддержкой. В свою очередь спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко предложила взимать фиксированные взносы с трудоспособных граждан, не показывающих официальных доходов. Колумнист Vademecum, директор Центра проблем организации здравоохранения Андрей Рагозин видит в массовом уклонении от уплаты взносов ОМС нарушение базового принципа социального страхования – солидарной ответственности. И размышляет о вариантах исправления ситуации.

В условиях туго затянутого финансового пояса ответом на стоящие перед индустрией здравоохранения вызовы может быть только рост внебюджетных доходов ОМС. Потенциал значителен. В странах ОЭСР со страховой моделью доля взносов предприятий и экономически активного населения в обязательной схеме финансирования достигает 70–80%, бюджет дает только 20–30%. В России наоборот: внебюджетные доходы ФФОМС (прежде всего взносы предприятий за работников) составляют около трети финансирования программы госгарантий, остальное идет из бюджета.

Уровень внебюджетных доходов ОМС крайне низок для страховой системы и выглядит еще хуже с учетом заниженных бюджетных расходов (региональные бюджеты плюс федеральные субвенции) на ОМС неработающего населения. Средний взнос бюджета за одного неработающего примерно вдвое меньше среднего взноса предприятий за одного работника, причем неработающие составляют более половины застрахованных, а потребление ими медуслуг (прежде всего пожилыми, инвалидами, беременными и детьми) многократно выше, чем у работающих. Если считать взнос за работников достаточным, то для эквивалентности резервов ФФОМС его обязательствам взносы за неработающих нужно многократно увеличить. И если сделать это, используя сегодняшний подход – страхуя всех неработающих за счет государства, то доля бюджетных денег в доходах ФФОМС может достигнуть уровня, когда этот фонд де-факто утратит статус внебюджетного.

В периметре жесткой бюджетной политики недостаток внебюджетных доходов ФФОМС приходится компенсировать не только бюджетными ассигнованиями, но и подменой страховых механизмов нормативно-распределительными инструментами.

Ничего общего со страхованием не имеют такие бюджетные решения, как подушевое финансирование и распределяемые между медорганизациями лимиты объемов помощи, оплачиваемой за счет ОМС. Трудно найти рыночные механизмы и в дискриминации частных клиник, готовых участвовать в программе госгарантий. Нельзя рассчитывать на поток инвестиций в отрасль, где тарифы на медуслуги формируются по-советски – по нормативной ценовой сетке без маржи – или еще хуже – без учета всех затрат, то есть ниже фактической себестоимости. Закономерный результат экономически необоснованных тарифов – вынужденное навязывание медорганизациями платных услуг. Несоответствие растущего спроса стареющего населения на гарантированные медицинские услуги жестко ограниченному предложению системы ОМС – первопричина ограничения прав страховых медорганизаций по управлению рисками, контролю качества и защите прав застрахованных.

Эти вынужденные меры превращают российское здравоохранение в бюджетно-страховую «химерную» модель, чья эффективность нивелирована сочетанием противоречащих друг другу механизмов.

Одним словом, низкий уровень внебюджетных доходов ФФОМС следует признать главным препятствием для выполнения поставленной еще в 2013 году Президентом РФ задачи: »Базовый вопрос – реальный переход к страховому принципу в здравоохранении. Сегодня функции ОМС, по сути, сводятся к прокачке денег до получателя, но только не через бюджет, как раньше, а через внебюджетный фонд».

Что же мешает росту внебюджетного финансирования системы? Критическая препона – отсутствие солидарности в уплате взносов: между работниками и работодателями; между отраслями с разной долей труда в себестоимости; между наемными работниками и остальным экономически активным населением; между «теневым» и «белым» секторами экономики; между коренным населением и мигрантами.

Так возникает проблема «безбилетника»: значительная часть экономически состоятельных акторов уклоняются от уплаты взносов ОМС или платят их в символическом размере, но пользуются медицинскими гарантиями без ограничений.

Во-первых, в России нет солидарности взносов в ОМС между работниками и работодателями, тогда как в странах с подлинно страховой моделью таковая законодательно закреплена еще в XIX веке, во времена Бисмарка, когда начал действовать принцип разделения финансовой ответственности на долю работника, удерживаемую из его зарплаты, и долю работодателя, которую тот обеспечивает из собственных средств.

Тем самым, с одной стороны, на капитал возлагается ответственность за эффективность использования труда как общественного ресурса, а сокрытие прибыли от налогов становится менее выгодным. С другой стороны, солидарность обеих сторон трудовых отношений позволяет увеличить сумму взносов и страховать за их счет не только работников, но и членов их семей – как правило, неработающую супругу и детей до совершеннолетия или окончания вуза.

Например, в Австрии половину взноса ОМС по ставке 3,87% от зарплаты платит работник, вторую половину по той же ставке – работодатель, суммарный взнос предприятия – 7,65%. Тем самым солидарная уплата каждой стороной взноса по ставке ощутимо ниже российской (5,1%) позволяет увеличить сумму взносов австрийского предприятия на 66% по сравнению с российским, которое не делит взнос между работником и работодателем и уплачивает его поверх зарплат, увеличивая ФОТ и себестоимость продукции.

Иными словами, взнос на ОМС за работников в РФ – не солидарный платеж, а единое обезличенное социальное отчисление, которое увеличивает цену труда, но не создает каких-либо стимулов и взимается крайне невыгодным для предприятий способом. Поэтому ставку взносов ОМС приходится удерживать в среднем в два-три раза ниже, чем в странах с солидарной уплатой, что не позволяет страховать за счет взносов работников их семьи и ведет к умножению числа «сидящих на бюджете» неработающих.

Во-вторых, нет солидарности между отраслями с разной долей труда в себестоимости. Финансирование социального страхования взносами с зарплат выгодно секторам с низкой долей труда и/или высокой долей капитала (финансовый сектор, сырьевые отрасли, услуги, цифровая экономика), но разорительно для индустриальных отраслей, на которые ложится основное бремя. Это ведет к деиндустриализации, структурным перекосам, росту теневого сектора и неформальной занятости.

Страны ОЭСР снижают межотраслевое фискальное неравенство, заменяя страховые взносы более солидарными общими налогами. В результате страховые модели многих стран ОЭСР давно стали бюджетными. Россия по ряду причин не может позволить себе полную «бюджетизацию» здравоохранения и сохраняет рентабельность трудоемких отраслей льготами по социальным взносам. Многие предприятия вообще не платят взносы ОМС или платят по льготной ставке 0,1% вместо 5,1%, что опять ведет к потере внебюджетных доходов ФФОМС, которые приходится компенсировать трансфертами из федерального бюджета. Порочный круг.

В-третьих, в системе ОМС нет солидарности между наемными работниками и остальным экономически активным населением. Современная экономика характеризуется диверсификацией доходов граждан и вытеснением классических трудовых отношений самозанятостью, ИП и нестандартной занятостью (платформенной, фрилансом, аутсорсингом/аутстаффингом, неполной, гибкой, трансграничной). Одновременно растет доля доходов от капитала и уменьшается доля доходов от труда. Возникают «ножницы» между растущими расходами на медобслуживание стареющего населения и сокращающейся базой, привязанной к зарплатам.

В этих условиях те же страны ОЭСР стремятся перераспределить бремя взносов с наемных работников на все экономически активное население. Один из наиболее показательных примеров такой солидарности – Франция, где важным источником обеспечения соцгарантий стал универсальный социальный взнос CSG со ставкой 9,7% для большинства значимых доходов физических лиц – зарплат, доходов самозанятых и ИП, доходов от бизнеса, аренды, дивидендов, процентов, ренты, прироста капитала и даже с азартных игр.

Напротив, в России основным источником внебюджетных доходов ФФОМС остаются взносы с зарплат. Остальные заработки либо не облагаются взносами ОМС, либо облагаются по фиксированным или заниженным ставкам (как у ИП и самозанятых). Число самозанятых угрожающе быстро растет: с 6,99 млн в 2023 году до 15,91 млн в 2026 году, а в составе налога на их профессиональный доход на ОМС направляется около 1,48–2,22% выручки, что в два-три раза ниже стандартных 5,1% от зарплаты наемных работников.

В-четвертых, острой проблемой остается отсутствие солидарности в уплате взносов ОМС между коренным населением и мигрантами. Страны ЕС решают ее с помощью системы межгосударственных расчетов со взаимным автоматическим возмещением расходов на неотложную и экстренную помощь мигрантам, а по плановой помощи – на основе предварительного согласования. В России затраты на помощь мигрантам ложатся грузом на систему ОМС и бюджеты регионов.

В-пятых, нет солидарности между формально и неформально занятыми. По оценке Всемирного банка, доля теневой экономики России в 2015 году составила 33,7% ВВП, а неформальная занятость, по данным Международной организации труда в 2018 году, – 35,9% занятого населения. Отсюда еще один источник проблемы «безбилетника»: значительная часть экономики не платит взносы, но ее участников относят к «неработающему» населению и страхуют за счет региональных бюджетов.

В странах ОЭСР с крупной теневой экономикой (например, Венгрия и Израиль) проблема решается через вмененный обязательный фиксированный взнос ОМС для всех трудоспособных граждан без официальных доходов: при неуплате образуется задолженность, которую налоговая служба взыскивает стандартными методами.

Более гибкий вариант был предложен в Бразилии, которая в 1996–2007 годах добилась многократного роста объема солидарного финансирования здравоохранения на фоне огромной теневой экономики с помощью целевого взноса CPMF на движение по банковским счетам. Любое списание средств облагалось по фиксированной ставке (в начале эксперимента – 0,20%, затем – 0,38%): банки автоматически удерживали взнос и перечисляли его в бюджет, откуда он направлялся в единую государственную систему здравоохранения SUS. Это практически исключало уклонение от уплаты и минимизировало административные расходы.

CPMF позволил Бразилии многократно увеличить финансирование здравоохранения: поступления по этой статье достигали 1,4-1,5% ВВП. В 2004 году страна, опередив Россию, стала первой в БРИКС с универсальными лекарственными гарантиями.

Однако в использовании модели были допущены ошибки. Введение CPMF не сопровождалось отменой других налогов, что усилило фискальную нагрузку. Не были учтены эффекты кумуляции в холдингах: при многоступенчатых цепочках один и тот же бразильский реал облагался многократно. В период использования CPMF банковские счета имели в основном обеспеченные граждане и средний класс, поэтому CPMF фактически стал налогом на состоятельных, а не солидарным взносом «для всех». Кроме того, правительство Бразилии нарушало целевой характер использования CPMF, направляя его не только на здравоохранение, но и на другие бюджетные расходы. В итоге взнос был отменен.

Мировой опыт показывает разные способы обеспечения солидарности взносов на здравоохранение. У каждого есть сильные и слабые стороны, но большинство решений сегодня трудно реализуемы в России по политическим, экономическим, социальным и культурным причинам. Сомнительна готовность российских работников платить взносы ОМС из зарплат, а работодателей – взять на себя часть взноса, уплачивая его из собственных средств. В сохранении льгот по взносам заинтересованы лоббистские группы, а попытка обложить взносами «нетрудовые» доходы встретит сопротивление населения. Принудительное взыскание взносов с граждан без официальных доходов чревато социальными конфликтами, а договоренности по взаимозачетам за помощь мигрантам с небогатыми постсоветскими странами представляются труднодостижимыми.

Поэтому наиболее реалистичным сценарием выглядит внедрение принципа солидарности в ОМС через изучение и развитие опыта Бразилии. Суть решения – заменить нынешнюю модель взносов с зарплат автоматическим удержанием по крайне низкой ставке универсального взноса ОМС со всех безналичных хозяйственных транзакций физических и юридических лиц, а также с операций снятия и внесения наличных (при этом ставка для наличных умножается на cash loop – среднее число оборотов наличных между выдачей и возвратом в безналичный оборот).

Невозможность уклонения и широкий охват обеспечат максимально широкую солидарную базу внебюджетных доходов ОМС, что позволит удерживать ставку на очень низком уровне и удешевить администрирование. Анализ опыта Бразилии позволит избежать ошибок и снизить риски.

Для оценки примерной ставки универсального транзакционного взноса ОМС возьмем целевой уровень госрасходов на здравоохранение 8% ВВП – как в Канаде, сопоставимой с Россией по размеру и пространственной структуре. Это примерно в 2,5 раза выше текущих госрасходов на здравоохранение России.

По данным Банка России, в 2024 году через его платежную систему прошло 4 573,9 трлн рублей. Предположим, что половина (2 286,95 трлн) приходится на хозяйственные транзакции. ВВП России в текущих ценах 2024 года составил 201,15 трлн рублей. При целевом уровне 8% ВВП расходы на здравоохранение должны немногим превышать 16 трлн. Следовательно, для достижения такого уровня финансирования достаточно удерживать с каждой безналичной хозяйственной транзакции взнос по ставке 0,7%, или 0,7 копейки с рубля.

Такая ставка сопоставима с банковскими комиссиями за ряд операций. Можно предположить, что введение столь низкого универсального транзакционного взноса ОМС при одновременной отмене взносов с зарплат, сокращении бюджетных ассигнований и кратном увеличении финансирования медицинских гарантий будет приемлемо для государства, бизнеса и населения.

Тем более, если запуск транзакционного взноса начать с создания в ОМС крайне востребованной населением программы лекарственного страхования, гарантировав всем россиянам бесплатное обеспечение рецептурными лекарствами не только в стационаре, но и амбулаторно.

В материале упоминаются: Компании, организации: Совет Федерации Федерального Собрания РФ 3080 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3561 Центральный банк Российской Федерации (Центробанк, Банк России, ЦБ РФ) 38019

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »